Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Сестринская история стационарного больного образец». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
Проведение утреннего туалета полости рта, носа, глаз, обработка кожных покровов тела, подмывание. Смена нательного белья. Смена постельного белья.
Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная и суставная системы без видимых изменений. Грудная клетка нормостенического типа. Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 18 движений в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук.
На 2 день лечения пациент отметит улучшение отхождения мокроты
Положение языка в полости рта и при высовывании по средней линии. Атрофии и фибриллярных подергиваний языка нет. Движения языка сохранены в полном объеме.
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены.
Уметь общаться с пациентами и их родственниками, коллегами по работе и другими членами медицинских бригад.
-М/б обеспечит соблюдение пациентом строгого постельного режима
Сердечно-сосудистая система: Пульс: частота 74 уд/мин наполнение полное напряжение умеренное ритм ритмичное Артериальное давление 130/ 80 мм рт. ст. .. 12.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Дизурических расстройств нет.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2-3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки — вдох, возвращение в исходное положение — выдох. Темп медленный.
Из всех проблем очень важно вычленить приоритетную проблему. Во-первых, решение ее хронологически должно стоять на первом месте. Во-вторых, при решении приоритетных проблем в некоторых случаях решаются и обусловленные ей проблемы, носящие второстепенный характер (например, нарушение сна при боли: купируется боль – нормализуется сон).
Последние обычно составляются на местах с учетом специфики работы клиники и утверждаются приказом главврача.
Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2-3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.
Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Анамнез пациента, локальный статус больного. Интерпретация данных лабораторно–инструментального обследования. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи. Осмотр суставов пациента. Диагностика артропатического псориаза. Тактика введения пациента.
-М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки
Так, наличие боли и связанной с этим бессонницы вызывает нарушение потребности «спать». Наличие ран и повязок влекут за собой проблему, формулируемую как «дефицит самоухода» и, соответственно, нарушенную потребность «быть чистым». У работающих взрослых людей при болезни, как правило, нарушена потребность «работать», а у детей (в зависимости от возраста) – потребность учиться, играть.
Представьте карту сестринского процесса при конкретной проблеме пациента (не менее двух-трёх). Реализация планирования Вашей работы по устранению проблем пациента.
Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного. Оценка______________________.
Какие дополнительные методы обследования проводились пациенту, роль студента в их проведении, результаты.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2-3 раза. Выдох удлиненный.
Вечером 2 сентября появилась ноющая боль в правом подреберье. Больная стала соблюдать голод. Боли не уменьшались. В ночь на 6 сентября боль стала нестерпимой, приступообразной. Утром вызвала скорую помощь. В стационаре приступ снят.
Пациент отметил улучшение отхождения мокроты
В течение трех рабочих дней на лицевой стороне медкарты указывается подтвержденный или новый клинический диагноз, поставленный по результатам обследования пациента с момента поступления в стационар. Изменения в историю болезни вносятся и в том случае, если в период нахождения в отделении клиники заключение о сущности заболевания и состоянии пациента было изменено.
Девочка чувствует себя относительно лучше — головная боль исчезла, рвоты не было, самостоятельно пользуется туалетом. Мочеиспускание стало реже. Девочка в хорошем контакте с подружкой по палате. С медсестрой беседует охотно. В лабораторных данных уровень сахара и крови и моче немного снизился, но удерживается на высоком уровне.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.
Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает ветрянку, желтуху, грипп, бронхит, пневмонию. Венерические заболевания, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 28 лет произведена аппендэктомия, с развитием осложнений.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Жалобы пациента при поступлении в клинику. Анамнез жизни и состояние больного. Формула зубных рядов. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита, глубокого кариеса, хронического периодонтита. Составление плана лечения и дневника наблюдения.
-М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов:
Атеросклероз аорты и ее ветвей. Окклюзия ОБА справа и ПБА с обеих сторон (3 уровень). Ишемия ног IIб степени.
Уметь проводить обследование пациента, осуществлять сестринскую диагностику и уход за пациентом, владеть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми сестринскими вмешательствами.
Приготовить «болтушку»: р-р диоксидина — 20 мл, р-р эуфиллина — 10 мл, р-р новокаина 0,5% — 5 мл, р-р преднизолона — 60 мг, р-р натрия хлорида — 100 мл. Санация трахеостомы — каждые 2 ч. Аспирационные катетеры менять ежедневно так же, как и физраствор для их хранения.
-М/б по назначению врача обеспечит в/м введение:
И. О. студента, группа Ф. И. О.
Исследование артерий и вен Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный одинаковый на обеих руках. Частота 68 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Шумов над артериями нет. Капиллярного пульса нет. Артериальное давление: 120/80 мм рт ст.
Девочка больна с 8 — ми лет. Болела частыми СЖД, пневмонией. Затем стала отмечать сухость во рту, много пила жидкости, периодически появлялся запах ацетона изо рта. Последний раз лечилась в стационаре осенью 1994 года — получила инсулин. В момент настоящего поступления у девочки в крови отмечен высокий сахар — 19,5 ммоль/л и 4,5 % сахара в моче.
Тип дыхания: брюшной, Глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное. Число дыханий в минуту: 19.
-М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем
Санация ротовой полости (для пациентов с зондом и трахеостомой производится каждые 2 ч с использованием растворов для гигиены ротовой полости (фурацилин, «лесной бальзам» и т. д.); утренний туалет ротовой полости обязателен для всех пациентов независимо от наличия проблем с дыханием и глотанием.
Что такое история болезни? Это юридический документ, который является собственностью лечебного медучреждения. В медицинскую карту пациента вносится информация о диагнозе, методах обследования и лечения, динамике выздоровления. У некоторых начинающих врачей и медсестер возникают сложности с оформлением данного документа. Они не знают, как заполнять историю болезни.
Дата последней менструации климакс Беременность 5 Аборт нет Выкидыш 3 Нормальные роды 2 Менопауза (возраст) 46 лет
- Аллергологический анамнез:
Непереносимость лекарств димедрол Непереносимость пищевых продуктов нет Непереносимость бытовой химии содержащие хлор Непереносимость других компонентов нет 7. Особенности питания: режим инсулинозависимый пищевые предпочтения острая, соленая пища. 8.
Вредные привычки: курение — нет отношение к алкоголю: не употребляет.
- Духовный статус (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности) христианка веры евангельской
- социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение) пенсионер
Имеет младшего брата 10 лет. Мальчик здоров. Девочка учится на дому. Дома — нормальная благополучная атмосфера, девочке уделяется достаточно со стороны родителей внимание. Живет в частном доме.
Общие автобиографические данные: Родилась в г.Баку. Матери было 25лет, отцу 27. Первый ребенок в семье, был брат (младше на 5 лет). Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. В 7 лет пошла в школу, закончила 10 классов. Окончила Бакинский институт. Замужем. Имеет 1 дочь.
Родился в ст. Самская Осинского р-на Ростовской области 7-ым ребенком в семье. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучался в школе, ГПТУ. Образование среднее техническое. Служил в вооруженных силах . 7лет назад переехал в г. Архангельск, где и живёт по сей день, работает электросварщиком в ДОАО мк-88 .