Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как узнать что входит в омс». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
Расходные материалы и лекарственные средства, необходимые для предоставления медицинских услуг, в соответствии с Классификатором, включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, установленную законом об ОМС и Территориальной программой, предоставляются за счет средств системы ОМС.
Вы также получите помощь при травмах, отравлениях, психических расстройствах, появлении опухолей (диагностика, лечение и, при необходимости, удаление). Также предоставляется бесплатное обслуживание при врожденных пороках развития, хромосомных нарушениях и состояниях, возникающих в перинатальный период.
Информацию о том, что входит в виды базовой помощи для вашего субъекта Российской Федерации, можно получить непосредственно в страховой компании.
Лечение по ОМС: как проверить свою историю болезни и почему это важно
В базовый список включено подробное перечисление страховых случаев, принципы оплаты и структуры социальных тарифов. Региональные варианты ОМС утверждаются соответственно с федеральным. Программа обязательных гарантий по оказанию медицинских услуг, которые входят в полис ОМС, утверждается ежегодно.
Чтобы определить законность направления врача на сдачу платных анализов, нужно выяснить, входит ли необходимый анализ в перечень услуг, оказываемых по базовой страховой программе.
Принуждение пациента к оплате сдачи анализов в большинстве случаев незаконно, но для того, чтобы избежать лишних трат или вернуть средства за оплату процедур в государственных клиниках, необходимо знать юридические основы взаимодействия между медицинскими учреждениями, их пациентами и страховой компанией. Наличие у пациента этого документа не означает, что во всех учреждениях здравоохранения он может рассчитывать без исключения на любую медицинскую помощь бесплатно. Только в случаях, когда существует угроза жизни, медучреждение обязано оказать экстренную помощь любому человеку, даже при отсутствии у него документов.
Провести процедуру стимуляции суперовуляции на бесплатной основе можно не более 2 раз в год. Это ограничение существует для предотвращения осложнений. Перенос замороженных эмбрионов возможен не больше 4 раз в год. По этой причине врачи рекомендуют хранить несколько оплодотворенных яйцеклеток.
Список услуг в рамках полиса ОМС также предоставляется медицинскими учреждениями, хотя на самом деле пациентам спешат предложить на подпись контракта на платное лечение. Можно уточнить перечень бесплатных услуг на сайте Федерального фонда ОМС, но трудно разобраться в деталях.
Бесплатное лечение в рамках ОМС возможно в случаях:
- Обращение по поводу болезней иммунной и эндокринной системы, а также проблем с кровью.
- Травмы, врожденные дефекты и пороки.
- Беременность, состояние после родов, а также в случае абортов.
- Болезни, связанные с дыхательной системой, органами зрения, пищеварением, мочеполовой системой, а также желудочно-кишечным трактом.
- Проблемы с психикой и нервной системой.
- Инфекционные болезни и паразитарные состояния.
- Другие виды болезней.
Конечно, совсем без медпомощи вы не останетесь, однако, скорее всего, придется самим добираться до поликлиники.Так что лучше заранее все обдумать и оценить возможные ситуации, советуют эксперты.- Раз в год пациент вправе выбрать нового лечащего врача, а именно: терапевта, участкового терапевта, педиатра, участкового педиатра, врача общей практики (семейного врача).
Получайте самые главные и обсуждаемые статьи дня на свой электронный адрес
Базовая программа страхования предусматривает полный перечень болезней, патологических состояний. Также в нее включают список важных для жизни медикаментов и устройств. Она предполагает создание нормативов оказания бесплатных медицинских услуг для одного человека.
К основным направлениям бесплатной хирургии относятся:
- гинекология и акушерство;
- травматология;
- ортопедия;
- хирургия (например, грыжа, воспаление аппендицита и т.д.);
- урология;
- онкология.
Каковы предельные сроки ожидания приема врачами-специалистами, врачами терапевтами участковыми, лабораторных исследований, инструментальных исследований?
В личном кабинете застрахованного содержится информация о визитах в поликлинику, госпитализациях, вообще, обо всех услугах, которые человек получал в медицинских учреждениях, а также их стоимости, согласно тарифам ОМС. Ознакомиться со списком оказанных услуг можно в разделе «Мои услуги».
Порядок действий в случае операции по ОМС
Оплата медицинских услуг по полису ОМС производится в тех случаях, когда для той или иной операции существуют определенные показания.
Процедуры на оба глаза сделала сразу, с перерывом минут на 30-40, хоть и неприятная процедура, но решила не растягивать на 2 посещения.Через год поехала просто снова пройти \»ромашку\», проверить глаза, в регистратуре выдали карту на руки, а таааам — чудеса. Расписано было, что я неделю у них в стационаре лежала с лазерной штопкой сетчатки, что каждый день врач записи в карту делал после обхода.
Пройти диспансеризацию вы можете в медицинской организации, в которой вы получаете первичную медико-санитарную помощь, то есть по месту прикрепления.
Процедуры на оба глаза сделала сразу, с перерывом минут на 30-40, хоть и неприятная процедура, но решила не растягивать на 2 посещения.Через год поехала просто снова пройти \»ромашку\», проверить глаза, в регистратуре выдали карту на руки, а таааам — чудеса. Расписано было, что я неделю у них в стационаре лежала с лазерной штопкой сетчатки, что каждый день врач записи в карту делал после обхода.
Дополнительные разъяснения о возможности получения конкретных стоматологических услуг по полису ОМС Вам обязаны дать врач-стоматолог и Ваша страховая медицинская организация.
Также входят удаление зубов извлечение инородных тел из внутреннего канала и детская стоматология. В перечень также входит плановое стационарное лечение, диагностика или реабилитационные мероприятия.
Перечень заболеваний, подлежащих бесплатной терапии на всей территории РФ, кратко представлен в п. 6 ст. 35 закона № 326, а более подробно приведен в Перечне раздела 4 Постановления № 1403.
Основные врачебные стандарты, по которым проводится лечение заболеваний, перечисленных в базовых и дополнительных программах, можно посмотреть на сайте Минздрава РФ.
Программа государственных гарантий предполагает оказание медицинской помощи по таким направлениям:
- первичная медико-санитарная (кроме санитарно-авиационного вывоза из сложно доступных районов);
- скорая и неотложная (экстренное лечение);
- амбулаторная (приём лечащего врача в поликлинике либо в домашних условиях).
- стационарная;
- профилактическая
- паллиативная.
Если вы зарегистрированы по месту жительства («прописаны») в одном регионе, а живете в другом, или даже вообще не имеете какой бы то ни было регистрации, то запросто получите полис ОМС. По нынешним правилам достаточно указать в заявлении о выдаче полиса фактическое место жительства.
Бесплатно проводятся операции, устраняющие вред жизни и здоровью человека. Хирургическое вмешательство косметического характера в рамках базовой программы невозможно.
После 60 лет для владельцев полисов ОМС дополнительно проводят:
- осмотр у офтальмолога и измерение внутриглазного давления;
- колоноскопию;
- консультацию у невролога;
- дуплексное сканирование артерий;
- для женщин: цитологическую диагностику мазка шейки матки.
Если ваше состояние угрожает жизни (вы отравлены, у вас сломана нога, либо вы получили ожёг), вам не могут отказать в лечении, даже если у вас нет страхового полиса.
Полный перечень можно прочитать в приложении к закону. Также в обязательном порядке он выкладывается на информационных стендах в поликлиниках, больницах и других местах.
Каждая услуга, будь то прием терапевта или забор крови на анализ сопровождается информацией о том, где и когда она оказывалась и каким врачом. Также в карточке услуги указывается ее стоимость по тарифам ОМС.
Какие виды услуг гарантированы государством
Неоказанные медицинские услуги — это то, что медучреждение приписало отдельно взятому пациенту (хотя сама услуга ему не оказывалась) и получило за это деньги со страховой по ОМС. Иными словами: пациенту удалили аппендикс и приписали к этому несколько визитов к участковому врачу и пару-тройку анализов, которых на самом деле не было.
В случае возникновения непонятной ситуации звоните в свою страховую компанию – там подскажут как нужно действовать. Телефон находится на обратной стороне полиса.
На основании положений этого закона страховой полис ОМС дает право его владельцу получить бесплатно тот объем медицинских услуг, который определен условиями страхового договора.
Необходимо обратиться в отдел защиты прав застрахованных страховой медицинской организации, выдавшей Вам полис ОМС и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе.
Только на то, что сама заработает, то есть на выплаты по ОМС. Каковы тарифы ОМС — давно всем известно, они низкие, не соответствующие реальной себестоимости медуслуг, не зря частные медицинские организации в подавляющем большинстве случаев в системе ОМС работать не хотят, так как это убыточно. Вот и вынуждены госЛПУ выкручиваться, чтобы концы с концами сводить».
Объем медицинских услуг по договору обязательного страхования имеет некоторые территориальные ограничения. За пределами своего региона застрахованный получает медпомощь на условиях базовой программы, которая действует по всей стране.
Для многих пациентов это оказывается большим откровением. Мы ведь привыкли как в анекдоте: доктор сказал в морг, значит, в морг. Вернее, в конкретную больницу: куда сам врач выбрал и выдал направление, туда и положат.
Больной не может самостоятельно решать, какие исследования необходимо пройти – это определяет врач. Все мероприятия, которые назначаются специалистом, делаются бесплатно в этой же поликлинике. Если у клиники нет возможности провести какое-то исследование, пациент направляется в другое медицинское учреждение.
Ремарка: стандарты медицинской помощи – это отбор минимальных эффективных мероприятий для диагностики и лечения того или иного заболевания.
Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?
Сюда включены все медицинские услуги, оказываемые территориальными поликлиниками, включая специализированную помощь и стоматологию. Также включены те медицинские услуги, которые относятся к специализированной помощи, в том числе высокотехнологичной. Её оказывают в диагностических центрах и стационарах.
Перед обращением к стоматологу для лечения кариеса следует знать, какие пломбы и иные материалы входят в ОМС в 2019 году:
- силикатный, стеклоиномерный пломбировочный и фосфат-цемент;
- разновидности паст для полировки зубов;
- щетки;
- мышьяк;
- антисептики и анестетики отечественного происхождения;
- пленка для рентгена;
- прочие расходные материалы (вата, бинты, боры).
Медицинское обслуживание в рамках полиса ОМС является бесплатным только для его обладателя. Что касается больниц и поликлиник, предоставляющих амбулаторное и стационарное лечение застрахованным лицам – каждое из этих медучреждений обязано оплатить следующие затраты:
- обслуживание специального оборудования и устранение неисправностей;
- оплата труда медицинским работникам;
- закупка необходимых реагентов, инструментов и препаратов.
Согласно законодательству, граждане Российской Федерации независимо от возраста, пола и социального статуса должны получать одинаковую медицинскую помощь.